Приложение N 4
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
предоставления государственной услуги
по проведению государственной экспертизы
условий труда
Форма обращения заказчика (физического лица)
для предоставления государственной услуги)
Директору департамента по труду
и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
____________________________________
(фамилия, имя, отчество заказчика)
____________________________________
____________________________________
проживающего по адресу: ______________
____________________________________
(индекс, адрес)
___________________________________________
телефон______________________________
Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда и выдать экспертное заключение по условиям труда, предшествовавших несчастному случаю на производстве (профессиональному заболеванию).
Документы согласно перечню прилагаю.
_______________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя)