Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги принятия решения о полустационарном социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов в учреждениях социального обслуживания населения

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги принятия
решения о полустационарном
социальном обслуживании граждан
пожилого возраста и инвалидов в
учреждениях социального
обслуживания населения

_____________________________________________________________________

(наименование социальной службы) ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

_________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Состав семьи (не заполняется в отношении одиноко проживающего гражданина)

3.1. ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3.2. ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3.3. ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3.4. ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3.5. _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

4. Прошу зачислить на полустационарное социальное обслуживание с предоставлением следующих видов услуг:

4.1. Согласно гарантированному перечню:

__________________________________________________________________________________