О звании "Почетный гражданин Калининградской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

3. Пол _____________________ 4. Дата рождения ______________________________

                                                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование ___________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения __________

_________________________________________________________________________

9. Какими наградами Калининградской области награжден(а), дата

награждения _____________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

11. Общий стаж работы _________ Стаж работы в отрасли _____________________

Стаж работы в данном коллективе __________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Сведения в пп.1-12 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.
_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Кандидатура __________________________ рекомендована собранием коллектива
_________________________________________________________________________

(наименование организации, органа местного самоуправления,
дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации

Председатель собрания коллектива или его совета

 _________________________________

(подпись)                

_____________________________________

(подпись)

 _________________________________

(фамилия и инициалы)

_____________________________________

(фамилия и инициалы)

М.П.
"___" _______________ 2007 года
_________________________________________________________________________

(руководитель органа местного самоуправления муниципального образования)

_________________________________

(подпись)

 ____________________________________

(фамилия и инициалы)

М.П.
"___" _______________ 2007 года
_________________________________________________________________________
(руководитель исполнительного органа государственной власти Калининградской области, осуществляющего функции по проведению государственной политики и нормативно-правовому регулированию в установленной сфере деятельности.)

__________________________________

(подпись)

_____________________________________

(фамилия и инициалы)

М.П.
"___" _______________ 2007 года

СОГЛАСОВАНО:
_________________________________________________________________________

(Вице-премьер Правительства Калининградской области)

_________________________________                           

(подпись)

_____________________________________

(фамилия и инициалы)

М.П.
"___" _______________ 2007 года
__________________________________________________________________________

(заключение комиссии по наградной политике Калининградской области, протокол от N)