Представитель нанимателя __________ Глава администрации ________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ Паспорт серии ________ N ___________
____________________________________ выдан "__" ______________________ г.
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Прож.: г. _________________________,
____________________________________ ул. _______________________________,
____________________________________ д._________, кв.____________
____________________________________ ИНН ________________________________
Тел. _______________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
_________________/_________________/ ______________/__________________/