(в ред. Постановлений Кабинета Министров Чувашской Республики от 30.12.2013 N 562, от 09.06.2023 N 381)
АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА
на получение специальной стипендии для представителей
молодежи и студентов за особую творческую устремленность
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (полностью в соответствии с паспортом, в случае изменения фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) в скобках указать прежние фамилию, имя, отчество претендента) | |
Дата рождения (день, месяц, год) | |
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |
Контактная информация (по месту регистрации или по месту временной регистрации): район населенный пункт улица N дома N квартиры телефон: домашний сотовый рабочий | |
Выдвигающая организация: полное наименование адрес телефон Ф.И.О. руководителя |
_____________________ _____________________ ___ ____________ 20___ г.
(подпись претендента) (фамилия и инициалы)