Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа предоставления государственной услуги по оказанию дополнительных мер социальной поддержки инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов

Приложение N 4
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
предоставления государственной услуги
по оказанию дополнительных мер социальной
поддержки инвалидам и семьям, имеющим
детей-инвалидов

___________________________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения) Заявление об установлении мер социальной поддержки

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства: ___________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: ___________ __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ____________________

_____________________________________________________________________________________________

4. Прошу предоставлять по категории _________________________________________ следующие меры социальной поддержки _________________________________________

5. Прошу доставлять социальные выплаты через _________________________________

(наименование организации, лицевой счёт)

____________________________________________________________________________________________