по____________ району (городскому округу) Воронежской области Предоставляется ежемесячно до 5 числа
N N п/п | Фамилия, имя, отчество мате-ри | Дата рож-дения ребенка | Паспорт ма-тери: серия, номер, когда и кем выдан, место посто-янной регист-рации по пас-порту | Адрес фак-тического места жи-тельства и номер кон-тактного те-лефона мате-ри | Наименование филиала Сбер-банка РФ и но-мер лицевого счета матери в нем, на который будет перечис-лена единовре-менная выплата |
Подпись руководителя главного управления
здравоохранения Воронежской области
М.П.