Прошу установить к моей пенсии по ______________________________
(вид пенсии)
ежемесячную доплату в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого автономного округа "О государственных должностях Ямало-Ненецкого автономного округа".
Пенсию получаю в ______________________ с ______________________.
Мне известно, что на период замещения государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, государственной должности федеральной гражданской службы, государственной должности гражданской службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы выплата доплаты приостанавливается.
Обязуюсь сообщить в исполнительный орган государственной власти Ямало-Ненецкого автономного округа, осуществляющий управление в сфере труда и социальной защиты населения, о замещении указанных должностей, об обстоятельствах, влекущих изменение размеров доплаты, а также о приостановлении либо прекращении её выплаты в течение 10 дней с даты наступления указанных обстоятельств.
С прилагаемой справкой о размере месячного денежного вознаграждения лица, замещавшего государственную должность Ямало-Ненецкого автономного округа ознакомлен (-а) и согласен (-а).
Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять _______________
_______________________________________________________________________
(реквизиты кредитного учреждения)
К заявлению приложены документы:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата _____________________________ Подпись _________________________
Документы приняты:
Дата ______________________________ Подпись ________________________
(лица, принявшего документ)
Зарегистрировано N _________________