(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 26.06.2015 N 362)
Директору
________________________________________
(наименование образовательной организации
среднего профессионального образования
или организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)
_________________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________
дата рождения
_________________________________________
паспортные данные проживающего)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 4 Закона Чукотского автономного округа "О
мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, в Чукотском автономном округе" прошу выплатить мне
единовременное денежно пособие в сумме 3000 (три тысячи) рублей по случаю
(указать основание для выплаты).
Денежные средства прошу перечислить на мой счет N _____________________
в банке __________________________________________________________________.
(указать реквизиты)
Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мной документах.
К заявлению прилагаю следующие документы: (перечислить)
_______________________ _______________________________________
(дата) (подпись)