О внесении изменений в Порядок обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, протезно-ортопедическими изделиями, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 28.02.2005 N 140-ПП "Об обеспечении ..." (утратило силу с 08.05.2016 на основании постановления Правительства Свердловской области от 20.04.2016 N 273-ПП)

Направление на получение протезно-ортопедического изделия

N ______ от __________ 200__ г.

Гр._____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество направляемого)

дата рождения __________________________________________________

(число, месяц, год рождения направляемого)

адрес регистрации _______________________________________________

(район, город, населенный пункт, улица,номер дома, номер квартиры направляемого)

направляется в__________________________________________________

(наименование специализированной организации)

для получения __________________________________________________

(наименование протезно-ортопедического изделия)

для ремонта _____________________________________________________

(наименование протезно-ортопедического изделия)

для замены______________________________________________________

(наименование протезно-ортопедического изделия)

Подпись руководителя

управления социальной защиты населения ________ ___________________

                                                                              (расшифровка подписи)

Место печати