ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов представительного органа _____________ муниципального района (городского округа) ____________ Республики Саха (Якутия) "____" __________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты представительного органа ______________ муниципального района (городского округа) от ___________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата: политическая партия, региональное отделение, иное структурное подразделение политической партии, иное общественное объединение), во главе которого находятся:
1.___________________ (указать ФИО кандидата), родившийся ______________, работающий (наименование организации) _____________________________ , занимаемая должность _________________ проживающий в _____________________ (указать наименование населенного пункта, района, субъекта Российской Федерации);
2.___________________ (указать ФИО кандидата), родившийся ______________, работающий (наименование организации) _____________________________ , занимаемая должность _________________ проживающий в _____________________ (указать наименование населенного пункта, района, субъекта Российской Федерации);
3.___________________ (указать ФИО кандидата), родившийся ______________, работающий (наименование организации) _____________________________ , занимаемая должность _________________ проживающий в _____________________ (указать наименование населенного пункта, района, субъекта Российской Федерации).
Дата заверения избирательной комиссией списка кандидатов, выдвинутого __________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата):______.
N п/п | Фамилия, | Год рождения (в возрасте | Адрес | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство) | Подпись и дата |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Подписной лист удостоверяю:___________________________________________________________________________________________
Уполномоченный представитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения: ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается):
1. В случае наличия у какого-либо из кандидатов неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.
2. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.
3. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.
4. В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующими в выборах депутатов представительного органа муниципального района (городского округа), дополнительно указываются наименование иностранного государства, гражданином которого является кандидат, а также сведения о продолжительности постоянного проживания данного лица на территории муниципального района (городского округа).