ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов представительного органа _____________ муниципального района (городского округа) ____________ Республики Саха (Якутия) "____" __________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа ______________ муниципального района (городского округа) по ________________ (указать категорию округа - одномандатный, многомандатный, единый мажоритарный) избирательному округу N __ от ___________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата: политическая партия, региональное отделение, иное структурное подразделение политической партии, иное общественное объединение) ___________________ (указать ФИО кандидата), родившегося ______________, работающего (наименование организации) _____________________________ , занимаемая должность _________________, проживающего в _____________________ (указать наименование населенного пункта, района, субъекта Российской Федерации).
Дата заверения избирательной комиссией списка кандидатов, выдвинутых __________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата) по ______________________ (указать категории избирательных округов в соответствии с наименованием указанного списка кандидатов): ____________________________________________________.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство) | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Подписной лист удостоверяю:
Кандидат в депутаты*:
Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается):
1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.
2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа, наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата, и наименования избирательного округа, в котором он выдвигается.
3. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.
4. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.
5. В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующими в выборах депутатов представительного органа муниципального района (городского округа), дополнительно указываются наименование иностранного государства, гражданином которого является кандидат, а также сведения о продолжительности постоянного проживания данного лица на территории муниципального района (городского округа).
*Если кандидат в депутаты сам собирал подписи и удостоверил подписной лист в качестве лица, собиравшего подписи, данная удостоверительная надпись может не вноситься.