ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ______________________________________
(наименование представительного органа
муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования) <1>
"__" _______________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в
депутаты __________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального образования)
от избирательного объединения ____________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________.
(фамилии, имена и отчества, даты рождения,
гражданство не менее чем первых трех
кандидатов из списка кандидатов) <2>
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <3> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства <3>, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
избирательного объединения _______________________________________________