Об утверждении Порядка изменения условий пользования участками недр местного значения и ограничения, приостановления или досрочного прекращения права пользования участками недр местного значения (с изменениями на 22 ноября 2022 года)

В ___________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ___________________________

(полное наименование заявителя, организационно-правовая форма,

юридический и почтовый адрес, ИНН, ОГРН/

ОГРНИП, данные документа, удостоверяющего

личность для индивидуальных

предпринимателей, телефон, факс, адрес

электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приостановлении права пользования участком недр местного

значения

Заявитель ______________________________________________________ просит

(организация-заявитель)

приостановить право пользования участком недр _______________________________________________________________________

(наименование участка недр)

по лицензии ______________________________________________, зарегистрированной

(серия, номер, вид лицензии)

_________________________.

(дата регистрации лицензии)

Планируемый срок приостановления права пользования (указывается заявителем) _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Причины приостановления права пользования (указываются заявителем): _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

(должность)

(подпись уполномоченного лица заявителя)

(ФИО)