(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 14.04.2016 N 185)
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ
"___" ________ 20___ года _______________
Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должность)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. должность)
произвели обследование семьи: ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающей по адресу: ____________________________________________________
Цель обследования: ________________________________________________________
Причина обследования: подтверждения факта совместного проживания матери
(отца) с ребенком
Семья состоит: ____________________________________________________________
(количество человек в семье)
Мать: (Ф.И.О., место работы, должность): __________________________________
___________________________________________________________________________
Отец: (Ф.И.О., место работы, должность): __________________________________
___________________________________________________________________________
Дети: (Ф.И.О., число, месяц, год рождения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________