Штамп
организации
НАПРАВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическим изделием
Направившая организация ___________________________________________________
(наименование)
Наименование документации _________________________________________________
(Медицинская карта пациента, получающего медицинскую
___________________________________________________________________________
помощь в амбулаторных условиях, медицинская карта
___________________________________________________________________________
стационарного больного)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес по месту регистрации ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ N ____________
(нужное подчеркнуть)
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
международной классификации болезней, характер течения заболевания, стадия,