Об Общественной палате Новгородской области (утратил силу на основании закона Новгородской области от 04.12.2013 N 390-ОЗ)

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес)

________________________________________________________________,

имею документ, удостоверяющий личность: __________________________

                                             (вид документа)

серия __________________________ N ______________________________,

кем и когда выдан документ _______________________________________
________________________________________________________________.

Дата рождения ________________ Место рождения ____________________
________________________________________________________________

Телефоны: домашний ________________, служебный __________________,

мобильный ______________________________________________________.

Адрес электронной почты: _________________________________________.

Являюсь представителем __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

Замещаемая должность ____________________________________________.

Прошу включить меня в состав Общественной палаты Новгородской
области.

Основание: выписка из протокола ___________________________________
___________________________________________________ (прилагается).

___________________________ ______________________________________
   (дата заполнения заявления)     (подпись лица, заполнившего заявление)