Орган опеки и попечительства: Приемные родители (родитель):
_______________________________ ФИО _______________________________
_______________________________ ___________________________________
_______________________________ адрес места жительства ____________
_______________________________ ___________________________________
_______________________________ данные паспорта (серия, номер,
_______________________________ дата и место выдачи) ______________
_______________________________ ___________________________________
_______________________________ ___________________________________
_______________________________ Подпись ___________________________
"______" ______________ 20____ г. "______" _______________ 20_____ г.