ПРЕДСТАВЛЕНИЕ к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в сфере молодежной политики
1. Фамилия _______________________________________________________
Имя ___________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ____________________________________
3. Место работы (приложить копию первой страницы устава
учреждения) ______________________________________________________
4. Должность _____________________________________________________
5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил
_________________________________________________________________
6. Специальность по диплому ______________________________________
7. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания,
государственные и областные премии (дата награждения или
присвоения) ______________________________________________________
8. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) ______
9. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию
первой страницы паспорта) ________________________________________
10. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда _____________
11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________
Биографические данные, данные о трудовой деятельности, учебе
кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность,
записям в трудовой книжке, документам об образовании.
При выдвижении кандидатом на соискание премии молодой семьи
представление заполняется отдельно на каждого из супругов.
Депутат или руководитель органа,
выдвинувшего кандидата ____________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Место печати