ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Народного Хурала Республики Бурятия "__" __________ года Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты Народного Хурала Республики Бурятия от избирательного объединения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование избирательного объединения) 1. _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, занимаемая должность (род занятий), место жительства кандидата, наличие судимости, наличие иностранного гражданства и наименование иностранного государства, наличие вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства) 2. ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, занимаемая должность (род занятий), место жительства кандидата, наличие судимости, наличие иностранного гражданства и наименование иностранного государства, наличие вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства) 3. ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, занимаемая должность (род занятий), место жительства кандидата, наличие судимости, наличие иностранного гражданства и наименование иностранного государства, наличие вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства) |
N п/п | Ф.И.О. | Год рождения (в возрасте 18 лет - | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись избирателя |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день _______________________________________________________________________ и месяц рождения), адрес места жительства, серия и номер паспорта или _______________________________________________________________________ собиравшего подписи) _____ _______________ (дата) (личная подпись) Уполномоченный представитель избирательного объединения или доверенное лицо избирательного объединения _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения), _______________________________________________________________________ адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа) _____ _______________ (дата) (личная подпись).". |