ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Народного Хурала Республики Бурятия "__" __________ года Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Народного Хурала Республики Бурятия от избирательного объединения _________________________________________________________________________ (наименование избирательного объединения) по одномандатному избирательному округу N ___ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. кандидата) родившегося (дата рождения) ________________________________________________ работающего (место работы, занимаемая должность) ____________________________ проживающего в (место жительства) __________________________________________ принадлежность к выдвинувшему избирательному объединению _________________________________________________________________________ Наличие судимости _________________________________________________________ Наличие гражданства иностранного государства и наименование иностранного государства, наличие вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства _________________________________________________________________________ |
N п/п | Ф.И.О. | Год рождения (в возрасте 18 лет - | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись избирателя |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________ Ф.И.О., год рождения, в возрасте 18 лет - дополнительно день и ________________________________________________________________________ месяц рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, ________________________________________________________________________ лица, собиравшего подписи) _____ ____________________ (дата) (личная подпись) Уполномоченный представитель избирательного объединения или доверенное лицо избирательного объединения ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения, в возрасте 18 лет - дополнительно день и ________________________________________________________________________ месяц рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, ________________________________________________________________________ уполномоченного представителя избирательного объединения) _____ ____________________ (дата) (личная подпись). |