ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате единовременного денежного пособия
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) __________________________________________
Адрес фактического проживания _________________________________________
Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью _____
______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)
который(ая) являлся(ась) работником медицинской организации
государственной системы здравоохранения Тюменской области _____________
_______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации государственной системы
здравоохранения)
и погиб(ла) при исполнении трудовых обязанностей или профессионального
долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных
исследований, на себя _________________________________________________
и на несовершеннолетних детей погибшего(ей) ___________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Прошу выплатить пособие через _________________________________________
_______________________________________________________________________
(номер почтового отделения или название банка)
В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на
адрес: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
______________ _________________
(дата) (подпись)