Паспорт заявителя на получение государственной поддержки
(в ред. Постановлений Правительства Астраханской области от 17.04.2014 N 139-П, от 12.11.2015 N 566-П)
1. | Полное наименование заявителя | |
2. | Юридический и почтовый адреса | |
3. | Телефон, факс, e-mail | |
4. | Должностные лица: руководитель, главный бухгалтер | |
5. | Участие заявителя (руководителя, учредителей) в качестве учредителей либо руководителей в иных организациях, в том числе регистрация в качестве индивидуальных предпринимателей <*> | |
6. | Основной вид деятельности | |
7. | Дата государственной регистрации | |
8. | Наименование налоговой инспекции | |
9. | ИНН, ОГРН | |
10. | Обслуживающий банк, адрес | |
11. | N расчетного счета с полными реквизитами | |
12. | Наличие счетов в других банках | |
13. | Информация, подтверждающая соответствие условиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации": | |
13.1 | Наименование учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства и доля их участия в уставном капитале (в случае, если заявитель является юридическим лицом) | |
13.2 | Наличие учредителей (Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов), суммарная доля участия которых в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства не превышает 25% <**> (да/нет) | |
13.3 | Наличие одного или нескольких учредителей (юридических лиц), не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, доля участия которых в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства не превышает 25% <***> (да/нет) | |
13.4 | Средняя численность работников за предшествующий календарный год либо за период, прошедший со дня их государственной регистрации | |
13.5 | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год либо за период, прошедший со дня их государственной регистрации, в тыс. руб. | |
13.6 | Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов за предшествующий календарный год либо за период, прошедший со дня их государственной регистрации), в тыс. руб. | |
14. | Наличие задолженности по заработной плате перед работниками (да/нет) | |
15. | Участие в соглашениях о разделе продукции (да/нет) | |
16. | Нахождение в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства (да/нет) | |
-----------------------------------
<*> При заполнении пункта 5 указывается наименование юридического лица,
доля участия в уставном капитале, дата регистрации индивидуального
предпринимателя.
<**> Исключение: активы акционерных инвестиционных фондов и закрытых
паевых инвестиционных фондов.
<***> Данное ограничение не распространяется на хозяйственные общества,
деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении)
результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных
вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей,
промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных
микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые
принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ -
бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями
наук научным учреждениям либо государственным образовательным организациям
высшего образования, или созданным государственными академиями наук
образовательным организациям высшего образования.
Руководитель субъекта малого и
среднего предпринимательства
______________________________ (Ф.И.О.)
______________________________
(подпись)
Дата _________________________
М.П.