(в ред. постановлений Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13.04.2018 N 410-П, от 17.08.2020 N 988-П, от 15.12.2020 N 1453-П, от 29.09.2021 N 851-П, от 26.01.2023 N 55-П)
ФОРМА СПИСКА
В _________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения муниципального образования
в Ямало-Ненецком автономном округе)
СПИСОК
лиц, больных активной формой туберкулеза, находящихся
под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом
в медицинских организациях автономного округа, оказывающих
противотуберкулезную помощь, которыми соблюдаются
обязанности, установленные статьей 13 Федерального закона
от 18 июня 2001 года N 77-ФЗ "О предупреждении
распространения туберкулеза в Российской Федерации"
по состоянию на "__" __________ 20____ года
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации Ямало-Ненецкого автономного округа)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата, месяц, год рождения | Сведения о месте жительства на территории Ямало-Ненецкого автономного округа на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем постоянное проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного округа | Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения, место рождения) | Наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП, номер счета и номер банковской карты платежной системы МИР либо номер счета, к которому не привязаны пластиковые карты других платежных систем, лица, имеющего право на меру социальной поддержки | Дата постановки на диспансерный учет | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Руководитель (главный врач) ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МП