__________________________ "_____"______________20____г.
(наименование населенного пункта)
Ф.И.О._______________________________________________________________.
Дата рождения ________________, телефон ______________________________.
Адрес по месту регистрации____________________________________________
____________________________________________________________________.
Социальная категория ________________________________________________.
Награды ____________________________________________________________.
Инвалидность _______________________________________________________.
Нуждаемость в медицинских препаратах _________________________________
____________________________________________________________________.
В какой степени себя обслуживает ______________________________________.
Основание для обследования ___________________________________________
____________________________________________________________________.
Среднемесячный доход (руб.)___________________________________________.
Заработная плата ____________________________________________________.
Пенсия _____________________________________________________________.
Пособие ____________________________________________________________.
Компенсация _______________________________________________________.
Алименты ___________________________________________________________.
Субсидия ___________________________________________________________.
Состав семьи, проживающей совместно:
N | Ф.И.О. | Год рожде-ния | Род-ственное отношение к подо-печному | Место работы, долж-ность | Размер | Дата реги-страции | |
зара-ботной платы, стипендии | пенсии | ||||||
Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник жилья (нужное подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________