Я, ________________________________________, являюсь помощником ______
(Ф.И.О.)
_________________________________________________ на основании _______
(Ф.И.О.)
____________________________________________________________________.
(постановление органа местного самоуправления)
Прошу разрешить организовать приемную семью с моим подопечным при условии совместного проживания по адресу: ______________________________.
Сообщаю о себе следующие сведения:
1. В собственности имею имущество (копии правоустанавливающих документов прилагаю) _________________________________________________________________________________________________________________________________.
2. Семейное положение _______________________________________________.
3. Ф.И.О. супруга (супруги) ____________________________________________.
4. Наличие близких родственников ______________________________________.
5. Отношение родства с кандидатом в помощники _________________________.
6. Степень дееспособности ____________________________________________.
7. Средний доход (пенсия, заработная плата (нужное подчеркнуть)___________.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
С условиями организации приемной семьи ознакомлен (а).
Обстоятельства, препятствующие организации приемной семьи, согласно статье 5 Областного закона от 19.11.2009 N 320 "Об организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ростовской области" отсутствуют.
Приложение:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"___"_________ 20___г. ______________
(подпись заявителя)
Принял
"___"_________ 20___г. Специалист _______________ ____________
(Ф.И.О специалиста) (подпись)
Приложение N 4
к Положению о порядке
организации приемной семьи