N п/п | Ф.И.О. кандидата в помощники | Пас-портные данные | Ад-рес по мес-ту ре-ги-стра-ции | Дата рож-дения | Состав семьи (наличие родственников и место их фактического нахождения (супруг, дети, родители, братья, сестры, внуки) | Краткая характеристика кандидата в помощники (семейное положение, наличие жилого помещения, место работы, доход |
Приложение N 2
к Положению о порядке организации приемной семьи
и расходования средств областного бюджета на
выплату ежемесячного денежного вознаграждения
и доплат к нему
Руководителю органа социальной защиты населения муниципального образования
__________________________________________
(полное наименование учреждения)
__________________________________________
от ________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения ____________________________
Паспорт: серия_________ N _________________,
выдан ____________________________________
Адрес по месту регистрации_________________
__________________________________________
Телефон__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии организовать приемную семью
Я, _______________________________________________, согласен организовать
(Ф.И.О.)
приемную семью и проживать с ________________________, являющимся моим
(Ф.И.О.)
помощником, при условии совместного проживания по адресу:_______________ ____________________________________________________________________.
Сообщаю о себе следующие сведения: