Точный
Недействующий

О внесении изменений в некоторые правовые акты Администрации Ростовской области, регулирующие вопросы обязательного медицинского страхования (утратило силу с 01.01.2012 года)

Приложение
к договору территориального
фонда обязательного медицинского
страхования со страховой
медицинской организацией
от _____________ N _____


УВЕДОМЛЕНИЕ
РОФОМС о финансировании СМО
от "____" _________  ____ г. N ________

СМО ___________________________________________________ на ______________ ____ г.    
(наименование)                                                                                 (месяц)

Наименование территории
страхования

Численность
застрахованных
(человек)

Дифференцированные среднедушевые
нормативы финансирования
(руб., коп.)

Указание РОФОМС
о взыскании со СМО нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования

Сумма финансирования,
причитающаяся к перечислению на
расчетный счет СМО
(руб., коп.)

1

2

3

4

5


Страховая медицинская организация:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

                  (подпись)

М.П.

Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования:

_____________________________

_____________________________

                  (подпись)

М.П.