Страховая медицинская организация: _____________________________ _____________________________ Юридический адрес: Почтовый адрес: Телефон: Платежные реквизиты: _____________________________ _____________________________ М.П. | Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования: Юридический адрес: Почтовый адрес: Телефон: Платежные реквизиты: _____________________________ _____________________________ М.П. |