Страховщик: _____________________________ Юридический адрес: Почтовый адрес: Телефон: Платежные реквизиты: _____________________________ _____________________________ М.П. | Учреждение: _____________________________ Юридический адрес: Почтовый адрес: Телефон: Платежный реквизиты: _____________________________ _____________________________ М.П. |