Форма ОТЧЕТ о выданных, приостановленных и аннулированных лицензиях на розничную продажу алкогольной продукции
Наименование органа местного самоуправления: ________________________________________
Периодичность: ежемесячно
N N | Ф.И.О. руководителя, контактный телефон | лицензии, | номер бланка | лицензии) | ||
из реестра | ||||||
Итого |
Руководитель _______________________ ______________________
(подпись) (расшифровка)
Исполнитель _______________________ ________________ ______________________ _____________
(должность) (подпись) (расшифровка) (телефон)
" ______ " ____________________ 200 __ г.
Верно: