Форма
Обращение, поступившее по "Телефону доверия"
В _____ час. ______ мин. ___ ___________________ 20 ___ года по "Телефону доверия" поступило обращение от _________________________________________________________________, (указывается фамилия, имя, отчество, которое сообщил гражданин, либо делается запись о том, что гражданин фамилию, имя, отчество не сообщил или они неразборчивы) проживающего: ____________________________________________________, (указывается адрес, который сообщил гражданин, либо делается запись о том, что гражданин адрес не сообщил) контактный телефон: ________________________________________________, (указывается номер телефона, с которого звонил и/или который сообщил гражданин, либо делается запись о том, что телефон не определился и/или гражданин номер телефона не сообщил) содержащее информацию о ____________________________________________ (кратко излагается содержание поступившего обращения) __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. | ||
Обращение зарегистрировал: ____________________ ___________________ _________________ | ||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
__ ___________ 20__ года Регистрационный номер в журнале регистрации обращений, поступивших по "Телефону доверия" _________. |