Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Приложение N 4
к приказу Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 N 256

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация
Форма N 076/у-04

(адрес)

Код ОГРН

Санаторно-курортная карта для детей  N_____

от "____" _________ 20___ года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение

Без настоящей карты путевка недействительна

1. Лечащий врач

(фамилия, имя, отчество полностью)

2. Выдана

Данные ребенка заполняются полностью

фамилия

имя

отчество

3. Пол

3.1. Мужской

 3.2. Женский

4. Дата

.

.

(отметить нужное символом "")

рождения

число

месяц

год

5.

Адрес

    6. N истории

(адрес постоянного места проживания, телефон)

развития (болезни)

7.

Идентификационный номер в системе ОМС

Запол-
няется

только

8.

Код льготы

для

11.

Сопровождение*

граж-

(отметить символом "" при необходимости сопровождения)

дан -

полу-

9.

Документ, удостоверяющий право на

чате-

получение набора

лей

социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи

.

.

2

0

соци-

аль-

10.

СНИЛС

ных

Страховой номер индивидуального лицевого счета

услуг

12.

Образовательное учреждение

13.

Место работы родителей

14.

Анамнез

(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)