Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Приложение N 3
к приказу Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 N 256 (в редакции
приказа Минздравсоцразвития России
от 23.07.2010 N 545н)

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация
Форма N 072/у-04

(адрес)

ОГРН

Санаторно-курортная карта N_____

от "___" _________ 200__ года

1. Лечащий врач

(фамилия, имя, отчество полностью)

2. Выдана

Заполняется полностью

фамилия

имя

отчество

3. Пол

3.1. Мужской

3.2. Женский

4. Дата рождения

.

.

(отметить нужное символом "")

число

месяц

год

5.

Адрес

6. N истории болезни или

(адрес постоянного места

амбулаторной

проживания, телефон)

карты

7.

Идентификационный номер в системе ОМС

Запол-

няется

8.

Код льготы

только

для

11.

Сопровождение*

граж-

(отметить символом "" при необходимости сопровождения)

дан -

полу-

9.

Документ, удостоверяющий право на

чате-

получение набора

лей

социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи

.

.

2

0

соци-

аль-

10.

СНИЛС

ных услуг

(Страховой номер индивидуального лицевого счета)