Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Приложение N 2
к приказу Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 N 256 (в редакции приказов

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Минздравсоцразвития России
от 24.12.2007 N 794 и от 23.07.2010 N 545н)

Медицинская документация

(адрес)

Форма N 070/у-04

ОГРН

Справка для получения путевки*

от "___" _________ 200__ года N ____

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение

1. Выдана

Заполняется полностью

фамилия

имя

отчество

2. Пол

2.1. Мужской

2.2. Женский

3. Дата рождения

.

.

(отметить нужное символом "")

число

месяц

год

4.

Адрес

(адрес постоянного места проживания, телефон)

5.  

Идентификационный номер в системе ОМС  

За-

6.

Регион проживания

7. Ближайший регион

пол-
ня-
ет-
ся

(код см.  на обороте)

(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)

толь-

8. Климат в месте проживания  

9. Климатические факторы в месте проживания

ко

(код см. на обороте)

(код см. на обороте)

для

граж-

10.

Код льготы

дан -

13.

Сопровождение**

полу-

(отметить символом "" при необходимости сопровождения)

чате-

лей

11.

Документ, удостоверяющий право на

соци-

получение набора

аль-

социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи

.

.

2

0

ных

услуг

12.

СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета

14.

N истории болезни или амбулаторной карты