_____________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников
референдума Чукотского автономного округа)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с
инициативой проведения референдума Чукотского автономного округа с вопросом (вопросами)
\"___________________________________________________________________________\" и зарегистрированную __________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N _____, выданное \"____\"____________ .
N N п.п. | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Паспорт или заменяющий его документ | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
_____________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
_______________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: ________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего
_______________________________________________________________________________________
его документа уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)
_______________________________________________________________________________________
__________________________________
(подпись и дата ее внесения)