Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группой избирателей кандидатом на должность главы муниципального образования
___________________, родившегося _______ года, работающего ______________
______________________, проживающего по адресу: _____________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополн ительно число и месяц рождения) | Полный адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, лица, собиравшего подписи, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)