О внесении изменений в Закон Корякского автономного округа "О референдуме Корякского автономного округа" (утратил силу на основании Закона Корякского автономного округа от 31 мая 2005 года N 48-оз)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

КОРЯКСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения референдума Корякского автономного округа по вопросу (вопросам)

_____________________________________________________________________

 и зарегистрированную_________________________________________________________

                                        (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

 Регистрационное свидетельство N_______, выданное "____"__________.

NN
п/п

Фамилия, имя,
отчество

Датарождения
( число,
месяц, год )

Адрес
места жи-
тельства

Пспортили
заменяющий
его документ
(серия, номер)

Дата внесения
подписи

Подпись

 Подписной лист удостоверяю:__________________________________________________

                                            (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

 __________________________________________________________________________

            серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                                                               ____________________________________________

        (подпись и дата ее внесения)

 Уполномоченный представитель инициативной группы:___________________________

                                                                                                   (фамилия, имя, отчество, адрес

 _________________________________________________________________________

места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

__________________________________________________________________________

уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума Корякского автономного округа)

                                                                                                _____________________________________________

                                                                                                                (подпись и дата ее внесения)