О внесении изменений в Закон Корякского автономного округа "О внесении изменений и дополнений в Закон Корякского автономного округа "О выборах Губернатора Корякского автономного ... (утратил силу - Закон Корякского автономного округа от 26.01.06 N 141-ОЗ)

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группой избирателей (избирателем) кандидатом на должность Губернатора Корякского автономного округа гражданина Российской Федерации

______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 родившегося___________________________________________________________

                                                     (число, месяц, год)

работающего ___________________________________________________________
                             (место работы, занимаемая должность или род занятий)

 проживающего в   ______________________________________________________

(место жительства кандидата)

NN п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (в возрасте 18 лет , число и месяц рождения)

Полный адрес места жительства

Серия, номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись и дата ее внесения

1

2

3

Подписной  лист   удостоверяю:  

 ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, ____________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его ____________________________________________________________________________
документа лица, собиравшего подписи)

 ______________________________

            (подпись и дата)

 Кандидат в Губернаторы Корякского автономного округа:

 ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,  его собственноручная подпись и дата ее внесения)