ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением, избирательным блоком _______________________________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
кандидатом на должность __________________________________________
(наименование должности выборного лица)
гражданина ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
работающего _____________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность, род занятий)
проживающего по адресу __________________________________________,
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________
(иные сведения, предусмотренные п. 24.6 ст. 24 Закона
Курганской области "О выборах выборных лиц местного
самоуправления Курганской области")
┌═══┬════════┬═══════════┬══════════┬═══════════┬═════┬══════════‰
│ N │Фамилия,│Год │Адрес │Серия и │Дата │Подпись │
│п/п│имя, │рождения │места │номер │под- │избирателя│
│ │отчество│(в возрасте│жительства│паспорта │писа-│ │
│ │ │18 лет - │ │или │ния │ │
│ │ │число и │ │заменяющего│ │ │
│ │ │месяц │ │его │ │ │
│ │ │рождения) │ │документа, │ │ │
│ │ │ │ │дата выдачи│ │ │
├═══┼════════┼═══════════┼══════════┼═══════════┼═════┼══════════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
└═══┴════════┴═══════════┴══════════┴═══════════┴═════┴══════════…
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи)
__________________________________________________________________
(подпись, дата)
Подпись кандидата: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(подпись, дата)