ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
(в ред. Закона Курганской области
от 03.03.2004 N 388)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу отзыва
__________________________________________________________________
(депутата представительного органа местного самоуправления, члена
иного выборного органа местного самоуправления, главы
муниципального образования, иного выборного должностного лица
местного самоуправления)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество выборного лица)
по следующему основанию:__________________________________________
┌═══┬════════┬═════════┬══════════┬═══════════┬════════┬═══════‰
│N │Фамилия,│ Год │ Адрес │ Серия и │ Дата │Подпись│
│п/п│ имя, │рождения │ места │ номер │внесения│ │
│ │отчество│ (в │жительства│ паспорта │ подписи│ │
│ │ │возрасте │ │ или │ │ │
│ │ │18 лет - │ │заменяющего│ │ │
│ │ │ число и │ │ его │ │ │
│ │ │ месяц │ │ документа │ │ │
│ │ │рождения)│ │ │ │ │
├═══┼════════┼═════════┼══════════┼═══════════┼════════┼═══════┤
├═══┼════════┼═════════┼══════════┼═══════════┼════════┼═══════┤
├═══┼════════┼═════════┼══════════┼═══════════┼════════┼═══════┤
└═══┴════════┴═════════┴══════════┴═══════════┴════════┴═══════…
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи)
____________________________
(подпись, дата ее внесения)
Инициатор отзыва или уполномоченный представитель
инициативной группы:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
____________________________
(подпись, дата ее внесения)