ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, зарегистрированную избирательной комиссией Курганской области, выступившую с инициативой проведения референдума с вопросом (вопросами) "__________________________________________". Регистрационное свидетельство N ___, выданное _______________
┌═══┬═════════┬═══════════┬══════════┬══════════┬════════┬═══════‰
│ │ │ │ │Паспорт │ │ │
│ │ │ │ │или │ │ │
│ N │ Фамилия,│Год │Адрес │заменяющий│Дата │Подпись│
│п\п│ имя, │рождения │места │его │внесения│ │
│ │ отчество│(в возрасте│жительства│документ │подписи │ │
│ │ │18 лет - │ │(серия, │ │ │
│ │ │дата) │ │номер, │ │ │
│ │ │ │ │дата │ │ │
│ │ │ │ │выдачи) │ │ │
├═══┼═════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼════════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼════════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼════════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼════════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═════════┴═══════════┴══════════┴══════════┴════════┴═══════…
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собирающего подписи)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
уполномоченного представителя инициативной группы по проведению
референдума)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)