Выборы депутатов областной Думы (главы администрации области, депутатов представительного органа местного самоуправления, главы муниципального образования, иного выборного должностного лица местного самоуправления) "__" _________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирателями (избирательным объединением, избирательным блоком) кандидатом в депутаты областной Думы (представительного органа местного самоуправления) по одномандатному (многомандатному) N 9 Южному избирательному округу (кандидатом на должность главы администрации области, главы муниципального образования, иного выборного должностного лица местного самоуправления) Петрова Семена Павловича, родившегося 1 апреля 1946 года, работающего директором школы N 3 города Энска Энского района Воронежской области, проживающего в городе Энске Энского района Воронежской области (являющегося членом общероссийского общественного объединения "Экологическое движение "Кактус", сопредседателем Воронежского регионального отделения движения).
(Сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)
Подписной лист удостоверяю: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата его внесения)
Кандидат _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата
ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.
И.о. управляющего делами
аппарата областной Думы А.И.ОВСЯННИКОВ
Приложение N 2
к Закону Воронежской области
от 8 сентября 2000 года N 178-II-ОЗ