постановлением Главы
Администрации области
от 27.12.2001 N 606
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования населения НА ТЕРРИТОРИИ Астраханской области
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию.
1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Астраханской области гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Астраханской области, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы.
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования (ОМС) выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
1.4. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются администрации района, города; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, физические лица (предприниматели), организации, независимо от форм собственности, и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).
1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования средств единого социального налога в части отчислений в территориальный фонд ОМС, а также страховых взносов на страхование неработающего населения, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи-работодатели, расположенные на территории Астраханской области, обязаны зарегистрироваться в Фонде и уплачивать страховые взносы и финансовые санкции в соответствии с главой 24 Налогового кодекса Российской Федерации. Страхователи-предприниматели регистрируются в Фонде и уплачивают страховые взносы в соответствии с налоговым законодательством.
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальные фонды обязательного медицинского страхования производятся органами местного самоуправления в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный фонд и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. При недостатке средств местного бюджета на ОМС неработающего населения страховые взносы дотируются из областного бюджета. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.
2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения должна соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2.4. Механизм перечисления страховых взносов на текущий счет Фонда определяется Правилами зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
3.1 Взаимоотношения страхователя и СМО регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.
3.2 Договор страхования работающих (форма 1 к настоящим Правилам) и неработающих (форма 2) граждан заключается сроком на 1 год и порядок его перезаключения обусловливается в договоре. Полный перечень всех муниципальных и областных медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных программой ОМС, является неотъемлемой частью договоров страхования.
3.3 Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.5. Договор может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при отсутствии договора финансирования ОМС между СМО и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СМО
4.1. Фонд финансирует СМО на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином Российской Федерации и Минздравом Российской Федерации.
Страховая медицинская организация на основании заверенных списков, получаемых от страхователей, должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, предоставляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования составляется на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (форма 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.