О референдуме Чувашской Республики

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения референдума Чувашской Республики с вопросом (вопросами) "_________________________________________________________" и
зарегистрированную_____________________________________________________

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

______________________________________________________________________

Регистрационное свидетельство N ____, выданное "___" _________ 200__ года.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Адрес места жительства

Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)

Дата внесения подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:
_________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума Чувашской Республики)

(подпись и дата ее внесения)