_____________ Серия N
(дата выдачи)
__________________________________________________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)
Идентификационный налоговый номер ________________________________
Юридический адрес / почтовый адрес _______________________________
Наименование обслуживающих Номера счетов
банков и их местонахождение
Вид осуществляемой Численность работающих по
деятельности данному виду деятельности
Расчет единого налога на вмененный доход, получаемый от осуществления
__________________________________________________________________
(вид деятельности)
Налоговый период по месяцам | Место деятельности | Количественное выражение физического показателя, единиц | Базовая доходность на единицу физического показ., рублей | Понижающие коэффициенты | Повышающие коэффициенты | Размер вмененного дохода (графы 3х4х5х6), рублей | Сумма единого налога (графа 7х0,2), рублей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Единый налог на вмененный доход, получаемый от осуществления _____
__________________________________________________________________
( вид деятельности)
за период с "___" __________ 199_ г. по "___" __________ 199_ г.
в сумме ______________ (_______________________) рублей уплачен.
(прописью)
_______________199__ года
(дата уплаты)
Руководитель государственной
налоговой инспекции
__________________________ _______________________