НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Республика Хакасия
_____________________________
_____________________________
(район, город)
_____________________________
(наименование государственной
награды Республики Хакасия)
_____________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество __________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование предприятия,
___________________________________________________________________________
учреждения, организации, министерства, ведомства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол _________ 4. Дата рождения _________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район
___________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________