ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутата Верховного Совета Республики Хакасия
"___" ___________ _____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком ____________________________________ ______________________________________________________________________
кандидатом в депутаты Верховного Совета Республики Хакасия по избирательному округу N____ гражданина Российской Федерации ______________________, родившегося ___________________________________
работающего _________________________________________________________,
проживающего ________________________________________________________.
N п/п | Фамилия имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесении подписи |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист удостоверяю: __________________________________ ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока: ____________________________________________ __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
ПРИМЕЧАНИЕ. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.