к Закону Республики Мордовия
"О референдуме Республики Мордовия"
от 28 марта 2001 г. N 21-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, где приводится сбор подписей
участников референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения референдума Республики
Мордовия по вопросу (вопросам) " _________________________________
_______________________________________________________________ ",
зарегистрированную Центральной избирательной комиссией Республики
Мордовия.
Регистрационное свидетельство N __ , выданное " ___ " ______ .
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер) | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяем:
Лицо, собиравшее подписи: ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или
__________________________________________________________________
заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________