Номер регистрационного свидетельства: _________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирателями
(избирателем) кандидатом в депутаты Государственного Совета - Хасэ
Республики Адыгея по одномандатному (трехмандатному)
(в ред. Закона РА от 15.11.2000 N 206)
избирательному округу N_______ __________________________________
(города, района)
_______________ Республики Адыгея _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________, родившегося ______________________,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________
(место работы,
____________________________________________________, проживающего
занимаемая должность (род занятий)
по адресу ________________________________________________________
__________________________________________________________________
(адрес места жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - чи- сло и месяц рождения) | Адрес мес- та жите- льства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Под- пись | Дата внесе- ния подписи |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист удостоверяю:_______________________________________
(Фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________